《证券日报》记者获悉，5月28日北京市医保局、市财政局印发的《北京市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》(下称《细则》)明确提出，鼓励社会各界对欺诈骗取医保基金的行为进行举报，一经查实将根据查实金额的一定比例，对举报人予以奖励，每起案件最高不超过10万元。

按查实金额给予奖励

        《细则》明确，以查实金额为基础，按照造成损失的主体分为单位和个人，对符合条件的举报人予以奖励，每起案件最高不超过10万元。

        其中，对定点医疗机构、定点零售药店、医疗保障经办机构、参保单位造成医保基金损失的举报，查实金额50万元以下(含50万元)，按照查实金额2%给予奖励;查实金额50万元以上的，按照查实金额4%给予奖励。

        对参保个人造成医保基金损失的举报，按照查实金额10%给予奖励。其中，查实金额1万元以上的，在举报奖励金额基础上再增加500元。举报欺诈骗保行为不涉及金额，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予500元奖励。多名举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象。联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。

欺诈骗保行为如何界定？

        《细则》明确了定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人员及医疗保障经办机构工作人员等欺诈骗取医疗保障基金的行为。

        涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为包括：诱导、骗取参保人员就医;无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡;人证不符、挂床住院、捏造诊断、虚构医疗服务;伪造医疗文书或票据;串换药品、诊疗项目、耗材、物品等;分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等;定点医疗机构的其他骗保行为。

        涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为包括：无正当理由留存、盗刷、冒用参保人员社保卡;串换药品、耗材、物品等;伪造、涂改处方，虚开发票、提供虚假发票;为非定点零售药店等机构提供票据或刷卡记账服务;转卖已报销的药品;定点零售药店的其他骗保行为。

        涉及参保单位的欺诈骗保行为包括：虚构、隐瞒事实，逃避医疗保障缴费义务或冒领、骗取医疗保障待遇;参保单位的其他骗保行为。

        涉及参保人员的欺诈骗保行为包括：伪造、变造、涂改医疗文书或票据;以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药，串换药品、诊疗项目;用本人社保卡为他人开取药品或诊疗项目;将本人社保卡给他人使用或持他人社保卡冒名就医;倒买倒卖已报销的药品、诊疗项目等;虚假就医、挂床住院;参保人员的其他骗保行为。

        涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为包括：为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续;违反规定支付医疗保障费用;医疗保障经办机构的其他骗保行为。

        《细则》明确，举报人举报内容涉及以上这几类行为的，经查实后，同时符合造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失、举报人提供的主要事实或证据事先未被医疗保障部门掌握、举报人选择愿意得到举报奖励的可获得奖励。

《电鳗快报》